哪些呼吸系统疾病需紧急气管插管？（如重症肺炎、哮喘持续状态等）

呼吸系统疾病患者因气道阻塞、通气或换气功能严重障碍，可能引发危及生命的低氧血症或二氧化碳潴留，此时需紧急气管插管以建立人工气道、改善通气。以下是需紧急气管插管的常见呼吸系统疾病及关键处理要点：

一、重症肺炎

紧急插管指征

1. 严重低氧血症：经高浓度吸氧（FiO₂>60%）后，氧合指数（PaO₂/FiO₂）<150 mmHg，或脉搏血氧饱和度（SpO₂）<90% 且持续恶化。

2. 呼吸衰竭合并意识障碍：患者出现嗜睡、昏迷或躁动，提示二氧化碳潴留或脑缺氧。

3. 气道保护能力丧失：咳嗽反射减弱、无法自主排痰，或存在误吸风险（如呕吐、意识不清）。

操作要点与管理

• 快速评估感染类型：细菌性肺炎需优先经验性抗生素治疗（如覆盖肺炎链球菌、铜绿假单胞菌），病毒性肺炎（如 COVID-19）需注意气道分泌物黏稠度高，易堵塞导管，可联合支气管镜吸痰。

• 机械通气策略：采用肺保护性通气（潮气量 6-8 mL/kg 理想体重，平台压 < 30 cmH₂O），必要时加用 PEEP（5-15 cmH₂O）改善氧合。

• 预防并发症：抬高床头 30°-45°，定期声门下吸引，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。

二、哮喘持续状态（重症哮喘急性发作）

紧急插管指征

1. 呼吸肌疲劳表现：出现矛盾呼吸（吸气时胸廓与腹部运动不同步）、三凹征，或动脉血气提示严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）、二氧化碳潴留（PaCO₂>45 mmHg）。

2. 意识改变：烦躁不安、意识模糊或昏迷，提示严重低氧血症或高碳酸血症。

3. 对常规治疗无反应：持续雾化吸入 β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）、静脉用糖皮质激素（如甲泼尼龙）后，症状未缓解且恶化。

操作要点与管理

• 药物预处理：插管前避免使用肌松剂（可能加重气道痉挛），可选择丙泊酚或依托咪酯镇静，联合小剂量芬太尼镇痛，同时持续吸入沙丁胺醇。

• 通气策略：采用 “允许性高碳酸血症”（pH≥7.20，PaCO₂可适度升高），降低气道压以减少气压伤风险；延长呼气时间（吸呼比 1:2-1:3），避免气体陷闭。

• 后续治疗：持续静脉泵入 β₂受体激动剂（如特布他林），联合氨茶碱或硫酸镁舒张气道，尽早启动糖皮质激素抗炎。

三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

紧急插管指征

1. 严重呼吸性酸中毒：pH<7.25，且经无创通气（NIV）治疗 1-2 小时后无改善或恶化。

2. 血流动力学不稳定：合并低血压（收缩压 < 90 mmHg）、心律失常，对液体复苏和血管活性药物反应差。

3. 气道分泌物潴留：大量黏痰难以咳出，导致窒息风险或反复误吸。

操作要点与管理

• 避免过度镇静：选择短效镇静剂（如丙泊酚），保留自主呼吸以维持适当呼气末正压（PEEP，通常为 3-5 cmH₂O），对抗内源性 PEEP（PEEPi）。

• 通气模式选择：优先使用压力控制通气（PCV）或压力支持通气（PSV），降低呼吸功；设置低吸气压力（10-15 cmH₂O）和较长呼气时间（I:E=1:3-1:4）。

• 脱机评估：尽早尝试自主呼吸试验（SBT），结合呼吸浅快指数（RSBI<105）、咳痰能力等判断拔管时机，避免长期带管导致呼吸机依赖。

四、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

紧急插管指征

1. 顽固性低氧血症：面罩高流量吸氧（HFNC）或无创通气下，PaO₂/FiO₂<150 mmHg，且患者呼吸窘迫加重（呼吸频率> 35 次 / 分、动用辅助呼吸肌）。

2. 气道管理需求：需频繁吸痰、清除气道分泌物，或需实施俯卧位通气以改善氧合。

操作要点与管理

• 肺开放策略：插管后可先给予较高 PEEP（10-15 cmH₂O）进行肺复张，再根据氧合情况调整 PEEP 水平（通常采用 PEEP-FiO₂表）。

• 俯卧位通气实施：尽早（插管后 48 小时内）进行俯卧位通气，每日持续 12-16 小时，需注意气管导管固定，避免移位或脱出。

• 液体管理：遵循 “保守液体策略”，维持中心静脉压（CVP）≤8 mmHg，必要时使用利尿剂，减轻肺水渗出。

五、其他需紧急插管的呼吸系统疾病

1. 肺栓塞（大面积 / 次大面积）

• 指征：合并严重低氧血症（SpO₂<90%）、心源性休克（如血压下降、右心功能不全），需机械通气支持或体外膜肺氧合（ECMO）过渡。

• 注意事项：避免过高 PEEP，以防加重右心后负荷；抗凝治疗需与气道出血风险平衡。

2. 急性喉头水肿（如过敏、感染所致）

• 指征：迅速进展的吸气性呼吸困难、喉鸣音，伴 SpO₂下降，需紧急建立人工气道防止窒息。

• 操作要点：首选可视喉镜或纤维支气管镜引导插管，避免盲目操作加重喉头损伤；若插管失败，立即行环甲膜穿刺或气管切开。

3. 尘肺 / 间质性肺疾病急性加重

• 指征：进行性呼吸困难、低氧血症（PaO₂<50 mmHg），且无创通气无法纠正，需有创通气支持。

• 管理难点：此类患者肺顺应性差，易发生气压伤，需采用低潮气量（4-6 mL/kg）、适度 PEEP（5-8 cmH₂O），并警惕气胸风险。

紧急插管后的关键监测与评估

1. 气道位置确认：通过听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏、呼气末 CO₂监测（ETCO₂>35 mmHg 提示导管在气管内）确认插管位置。

2. 呼吸参数调整：持续监测动脉血气、SpO₂、气道压力，每 1-2 小时评估通气效果，动态调整呼吸机参数。

3. 原发病治疗：针对不同疾病启动病因治疗（如抗生素、平喘药、抗凝剂等），避免仅依赖机械通气而忽视基础疾病控制。

总结

紧急气管插管是呼吸系统危重症抢救的核心技术，其决策需综合评估患者呼吸功能、意识状态及对无创治疗的反应。临床中应遵循 “尽早评估、精准指征、规范操作、个体化管理” 原则，同时重视插管后的气道维护与原发病控制，以改善患者预后。对于高风险患者（如困难气道、严重酸中毒），建议多学科协作（如呼吸科、麻醉科、重症医学科），提前制定备选方案（如喉罩、体外生命支持），降低操作风险。